申请单位

带队人

授课课程及活动内容

活  动

日  期

开始时间

结束时间

安  全

负责人

联  系

方  式

车 辆 安

全责任人

联  系

方  式

参  加

班  级

参  加

人  数

活  动

地  点

学生所

在学院

意  见

签名（盖章）：       

                                      年     月     日

教学科

研处

意  见

签名（盖章）：       

年     月     日

分 管 校

领导意见

签名（盖章）：

                                                     年     月     日

如需使用  车 辆 请

选    择

7座（   ）        32座（   ）        54座（   ）