姓  名

学   号

班  级

专   业

 院（部）

免修免考课程

本人申请

（申请免修或免考课程名称及原因。相关证明附后）

本人签名：            年   月   日

辅导员意见

签名：                年   月   日

所在院部意见

院（部）负责人签名：        年   月   日

教学科研处意见

签名：                年   月   日

教学科研处备案

经办人签名：         年   月   日