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本人申请

相关证明及原因：

                                  本人签名：         年  月  日

任课教师意见

原因说明：

                                     任课教师签名：      年  月  日

院部意见

             院（部）负责人签名：   年   月   日

教学科研处意见

签名：          年  月   日

备注